زمان مطالعه: 11 دقیقه

ادامه یا قطع داروهای ضد افسردگی: تجربیات 752 بزرگسال انگلستانی

 معرفی: میزان تجویز داروهای ضد افسردگی (AD) بالا است و علیرغم شواهدی از عوارض جانبی قابل توجه آن، از جمله علائم سندروم محرومیت^[1]، و مزایای جانبی نسبت به پلاسبو^[2] تنها برای درمان کوتاه مدت افسردگی عمده، رو به افزایش است. به نظر می رسد چنین نرخ های بالایی در مصرف بلندمدت و تکرار تجویز به جای افزایش در افسردگی و یا بیماران جدید، قابل توضیح است.

روش:

این مقاله پاسخ های نمونه ای راحت از 752 نفر که داروهای ضد افسردگی مصرف کرده اند، اما هیچ داروی روانپزشکی دیگری در طی دو سال گذشته مصرف نکرده اند است و بررسی آنلاین داروها برای سلامت روانی در انگلستان، کامل شده است.

يافته ها:

بيشتر افراد شرکت کننده یا داروهاي ضد افسردگي را قطع کرده بودند (34٪) يا سعي داشتند و نتوانستند (36٪). از آن ای که هنوز قطع نکرده بودند، 76٪ آنها را برای حداقل یک سال و 36٪ برای پنج سال یا بیشتر مصرف می کردند. 26٪ انتظار داشتند که برای همیشه مصرف کنند. حدود نیمی از آن ها (48٪) داروهای تجویزی را حداقل هر سه ماه یکبار بازبینی نمی کردند. اکثر آن ها (65٪) هرگز گفتگویی با پزشک در مورد قطع دارو نداشتند. تقریبا نیمی از (45٪) کسانی که دارو را متوقف کرده بودند بدون مشاوره با دکتر خود این کار را کرده بودند. با این حال، از کسانی که پس از مشاوره با پزشک قطع کرده بودند، اکثریت (65٪) پزشک را حامی خود می دانستند.

نتيجه گيري: يافته هاي با اين ايده سازگار هستند كه ميزان بالاي تجویز آن با استفاده ی مزمن، که به نوبه خود به طور جزئی با علائم سندروم محرومیت توضیح داده شده است، قابل توضیح است. مصرف کنندگان باید تلاش کنند که یک همکاری را به وجود آوردند که در آن بیماران به طور کامل اثرات سندروم محرومیت و دیدگاه هایشان، درباره شروع و پایان درمان دارویی را مورد بررسی و ارزیابی قرار دهند.

کلمات کلیدی: داروهای ضد افسردگی، خروج، اعتیاد، رضایت آگاهانه

1. معرفی

میزان مصرف داروهای ضد افسردگی (AD) بسیار زیاد و رو به افزایش است (Ilyas و Moncrieff، 2012؛ O.E.C.D.، 2016). در سال 2012 از هر هشت بزرگسال در ایالات متحده آمریکا یک نفر، AD مصرف می کرد (Kantor و همکاران، 2015). در انگلیس تجویز این دارو ها از سال 2000 به میزان 170 درصد افزایش یافته است که این میزان 7.1 میلیون نفر بزرگسال AD را فقط در انگلستان در سال 2016/17 مصرف می کنند. که این یعنی 16.3٪ (یک ششم) جمعیت بزرگسال انگلیسی (NHSBSA، 2018).

این نرخ فوق العاده بالا به لحاظ سودمندی به سختی توجیه می شود. تفاوت بین داروهای ضد افسردگی و پلاسبو کوچک و مشکوک به ارتباط بالینی است (Moncrieff و Kirsch، 2016). با اينكه بررسی اخیر، مطالعات کوتاه مدت بدون توجه به غیر موثر ها نتیجه گرفت که AD برای درمان افسردگی شدید بهتر از پلاسبو است (Cipriani و همکاران، 2018)، کمتر از نیمی از آزمایشات، AD ها را بهتر از پلاسبو یافتند (Khan و همکاران، 2002). مطالعات غیر بصری به طور خاص هیچ تفاوتی با پلاسبو پیدا نکردند (Khan و Brown، Moncrieff، 2015). دو متاآنالیز یافته اند که اندازه اثر به “اهمیت بالینی” نمی رسد (Jakobsen و همکاران، 2017؛ Kirsch و همکاران، 2008). یکی از این بررسی ها نتیجه گرفت که “اثرات مضر SSRIs در مقایسه با پلاسبو برای اختلال افسردگی عمده به نظر می رسد با هر گونه اثرات مفید بالقوه کوچک مهم تر است “(Jakobsen و همکاران، 2017، ص 23). این اثرات مضر بسیار رایج است و نه تنها در حوزه ی بیولوژیکی، بلکه در حوزه های روانشناختی و بین فردی و همچنین شامل علائم سندروم محرومیت می باشد (Read و همکاران، 2014، 2018؛ Read و Williams، 2018).

نرخ های بالای تجویز به دلیل افزایش شیوع افسردگی، یا تغییرات در جستجوی کمک نیست (Munoz-Arroyo و همکاران 2006). بنابراین توجه به افزایش در استفاده ی مزمن است. اطلاعات در مورد 189،851 بیمار پزشکان عمومی در انگلستان نشان داد که دو برابر شدن تجویز در هشت سال با افزایش تجویز های جدید توضیح داده نمی شود، بلکه به علت دو برابر شدن تجویز برای هر بیمار است (Moore و همکاران، 2009). نیمی از تمام مصرف کنندگان AD در انگلستان، حدود 3.5 میلیون نفر (8٪ از جمعیت بالغ)، AD را برای بیش از دو سال مصرف می کنند (Johnson و همکاران، 2012).

به منظور بهبود درک ما در مورد استفاده طولانی مدت ADs، وابستگی و تلاش برای عقب نشینی، مطالعه حاضر تجربه 752 مصرف کننده AD در انگلستان را گزارش می دهد.

2. روش

بررسی دارو برای سلامت روان توسط ذهن، یک خیریه ملی سلامت روان در انگلستان و ولز است (www.mind.org.uk)، برای جمع آوری اطلاعات، یک مقاله توسط روزنامه The Times در مورد عوارض جانبی داروهای روانپزشکی منتشر شد. نظرسنجی آنلاین از یک نمونه راحت از مصرف کنندگان بزرگسال بریتانیایی داروهای روانپزشکی، تعدادی سوال با پاسخ های بله / نه یا چند گزینه ای، در مورد تجربیات آن ها با چهار نوع داروی روانپزشکی پرسید. این نظرسنجی در وبسایت mind به مدت چهار هفته منتشر شد و به تمام اعضای آن فرستاده شد، و در رسانه های اجتماعی پست شد. یافته های مربوط به سطوح بالای اثرات نامطلوب بین فردی، با و بدون مصرف داروهای ضد روان پریشی، در جاهای دیگر منتشر شده است (Read و همکاران، 2017). این مقاله پاسخ های 752 پاسخ دهنده که AD مصرف می کردند، اما هیچ داروی روانپزشکی دیگری مصرف نمی کردند، در رابطه با سعی غقب نشینی از AD ها را گزارش می دهد.

2.1 خصوصیات نمونه

بیشتر (76.1٪) زن بودند، و 97.1٪ سفید پوست بودند. 12.1٪ سن آنها 18 تا 25 سال بود؛ 5/62٪ آن ها 26-44 سال داشتند؛ 24.8٪ آن ها 45-64 و 0.6٪ آن ها 65 یا بیشتر بودند.

83.8٪ برای اولین بار توسط یک پزشک عمومی و 2/16٪ توسط یک روانپزشک تجویز شده بود. تقریبا تمام 495 (98.0٪) توسط یک پزشک عمومی هنگام تکمیل نظر سنجی مورد تجویز قرار داشتند.

در پاسخ به “احساس می کنید داروی فعلی شما برای کمک به مدیریت مشکل سلامت روانتان چقدر موثر است؟” 4.1٪ “کاملا”، 30.5٪ “خیلی”، 49.7٪ “نسبتا”، 12.6٪ “خیلی موثر نیست”، و 3.1٪ ” اصلا” پاسخ داده بودند.

3. نتایج

3.1 شرکت کنندگانی که هنوز AD مصرف می کنند.

از کل نمونه 752 نفر، حدود دو سوم (495، 65.8٪) هنوز هم AD مصرف می کنند. تعداد پاسخ به موارد موجود در این بخش از 455 تا 495 متغیر بود.

3.1.1 طول طمان مصرف – واقعی و تجویز شده

75.6 درصد از افراد حداقل یک سال، 60.4 درصد برای حداقل دو سال، ٪ 35.6 برای حداقل پنج سال و٪ 19.8 برای حداقل ده سال AD مصرف می کردند.

در پاسخ به “فکر می کنید چقدر باید به استفاده از داروها ادامه دهید؟” 28.5٪ کمتر از یک سال، 12.9٪ بین یک تا دو سال، و 5.9٪ بین دو تا پنج سال را انتخاب کردند. حدود یک چهارم (25.8٪) انتظار داشتند که داروها برای بقیه عمر استفاده کنند. و یک تعداد مشابه (26.9٪) علامت “من نمی دانم” را انتخاب کردند. بنابراین کمتر از نصف(44.9٪) انتظار داشتند که مصرف دارو را ظرف 5 سال آینده متوقف کنند.

3.1.2 تلاش یا تفکر در مورد توقف

در پاسخ به “آیا می خواهید مصرف داروهای خود را متوقف کنید؟”37٪ گفتند “بله، 33.8٪” نه “، و 29.2 درصد نمی دانستند. در پاسخ به “آیا شما تا کنون سعی در متوقف کردن مصرف دارو داشته اید؟” 60.2٪ در گذشته سعی کرده اند، 6.8٪ در زمان بررسی سعی داشته اند و 33٪ هرگز سعی نکرده بودند.

3.1.3 اطلاعات در مورد اثرات نامطلوب و سندروم محرومیت

در پاسخ به “آیا شما احساس می کنید به شما اطلاعات کافی در مورد دارو، از جمله عوارض جانبی و سندروم محرومیت داده شده است؟ 48.1٪ گفتند “بله”، 39.6 درصد گفتند “نه” و 12.3 درصد گزینه “نمی توانم بخاطر بیاورم / نمیدانم.” را انتخاب کردند.

3.1.4 بررسی داروها

پاسخ به “به طور متوسط ​​چند وقت یک بار درمان شما بررسی می شود یا تحت نظارت هستید؟” 51.6٪ حداقل هر 3 ماه 23.6٪ “هر شش ماه”، 8.5 درصد “هر سال”، 7.6 درصد “کمتر از هر سال” و 8.7٪ گفتند که هرگز بررسی نشده است.

3.1.5 بعضی از نظرات شرکت کنندگان در ادامه آمده است.

• هر ماه به پزشک عمومی مراجعه می کنم و در مورد بهترین مسیر عمل بحث می کنیم.

• من ایمان دارم که من تحت نظارت قرار می گیرم و همچنان به من بستگی دارد که پزشک عمومی مطلع کنم.

• ابتدا هر 2-4 هفته، سپس 6 هفته و در حال حاضر 8 هفته. من یکپزشک عمومی فوق العاده دارم.

• من نمی دانم کی بررسی خواهد شد.

• من بین شش ماه تا یک سال بررسی را انجام می دهم، اما آن ها کامل نیستند و من اغلب احساس می کنم که به من فقط یک تجویز تکراری داده می شود.

• در ابتدا پس از 3 هفته، سپس بعد از 6 هفته دوباره بررسی شد. ولی در حال حاضر من فقط نسخه های تکراری دریافت می کنم و گفته نشده است که به پزشک عمومی مراجعه کنم.

• من یک نسخه تکرار شونده دارم که آن را آنلاین تمدید می کنم. دکتر نمی تواند کمتر مراقب باشد. من با این به شدت احساس تنهایی می کنم.

• من به طور مستمر برای بازبینی درخواست می کنم اما هیچ پشتیبانی دریافت نمی کنم.

• در ابتدا بررسی کردم و سپس آن را 4 سال رها کردم.

• پس از یک ماه و پس از آن هیچ وقت.

• من اغلب در خدماتی که در آنها ارتباط برقرار نمی شود گم می شوم، بنابراین هیچ بررسی انجام ندادم.

• پزشک عمومی قرار بود هر سه ماه یک بار بررسی کند، اما من هیچ کس را در سال گذشته ندیدم.

• فقط زمانی که من آن را پیشنهاد می کنم.

3.1.6 گفتگو با تجویز کننده

فقط 33.3٪ با پزشک عمومی یا روانپزشک خود در مورد برنامه ریزی برای قطع دارو گفتگو کرده اند. بیشتر (63.8٪) هرگز چنین بحثی نکردند. (2.9٪ نمی دانستند).

3.2 شرکت کنندگانی که مصرف AD را متوقف کردند

از کل نمونه 752، حدود یک سوم (257، 34.2٪) دیگر AD مصرف نمی کنند. افرادی به مواردزیر پاسخ داده اند بین 237 تا 257 نفر بودند.

3.2.1 طول مصرف AD

از آن دسته افرادی که دیگر AD را مصرف نمی کردند، 60.7٪ آنها را برای حداقل یک سال ، 33.9٪ حداقل دو سال، 14.0٪ برای حداقل پنج سال و 4.3٪ برای ده سال یا بیشتر مصرف را متوقف کرده اند.

3.2.2 دلیل توقف

جدول 1 دلایل اصلی متوقف کردن دارو را نشان می دهد: نیاز نداشتن به مصرف بیشتر AD (34.2%)، عوارض جانبی (32.3٪)، و عدم تمایل برای مدت زمان طولانی مصرف دارو (5/31٪). فقط 9.3٪ گزارش دادند که آنها

با خواست پزشک عمومی خود یا روانپزشک مصرف را قطع کردند.

3.2.3 بحث با تجویز کننده

در پاسخ به “آیا شما در مورد قطع داروهای خود با پزشک عمومی یا روانپزشک خود گفتگو کرده اید؟” 54.9٪ گفتند بله، و 45.1٪ نه. از تعداد 138 نفر که با دکتر خود گفتگو کردند، اکثریت (64.7٪) دکتر را “بسیار حمایتی” (34.5٪) یا “حمایتی” (30.2٪) یافتند. حدود یک چهارم (23.7٪) “نه حمایت کننده و نه غیرحمایت کننده” را تأیید کردند. “کاملا غیر حمایت کننده بود را 7.2٪ و 4.3٪ خیلی غیر حمایت کننده را انتخاب کردند(جدول 2 را ببینید).

دلایل رایج برای بحث نکردن با دکتر: باور این که بدون کمک دکتر می توانند کنار بگذارند (52.6٪)؛ اعتقاد بر این که دکتر از تصمیم آن ا حمایت نمی کند (29.8٪) و احساس این که دکتر آنها گوش نمی دهد (27.2٪)، بود.

3.2.4 ترک کردن

اکثر (68.0) کمتر از سه ماه طول کشید تا داروی خود را کنار بگذارند، اما 20.6٪ بین سه تا شش ماه طول کشید؛ 6.1٪ بین شش تا 12 ماه؛ و 5.3٪ بیش از یک سال طول کشید. 20.0٪ ترک را بسیار آسان دانستند، 50.6٪ “نسبتا آسان”؛ و 29.4٪ “اصلا آسان نیست” را انتخاب کردند.

4. بحث

4.1 استفاده مزمن

از آن دسته افرادی که هنوز AD را دریافت می کردند، 36٪ این کار را برای حداقل پنج انجام دادند. این یافته ها و یافته های مشابه در نیوزیلند (Read و همکاران2018)، ایالات متحده (Mojtabai و Olfson، 2014)، انگلستان (Johnson و همکاران، 2012) و در یک نمونه بین المللی (Read و Williams، 2018)، نگرانند به دلیل عوارض جانبی ناشی از استفاده طولانی مدت، و به دلیل اثرات سندروم محرومیت که ممکن است دیگر در AD نباشد (Read و همکاران ، 2014، 2017؛ Read و Williams، 2018). آنها با یافته هایی که تجویز برای هر بیمار در طول زمان افزایش یافته است، سازگار هستند (Mojtabai و Olfson ، 2014؛ Moore و همکاران، 2009). این یافته که 26٪ فکر می کردند هرگز مصرف را متوقف نخواهند کرد، به خصوص هشدار دهنده است.

4.2 اثرات سندروم محرومیت و اعتیاد

استفاده مزمن در چنین تعداد زیاد، این مسئله را مطرح می کند که بخشی از آن به این علت است که مردم هنگام ترک علائم سندروم محرومیت را تجربه می کنند. یک نظرسنجی بریتانیایی نشان داد که از 817 نفر که مصرف داروهایAD را متوقف کرده اند، 63٪ علائم سندروم محرومیت را تجربه کرده اند (کالج سلطنتی روانپزشکان، 2012). نظرسنجی بزرگ نیوزیلند نشان داد که 55٪ علائم سندروم محرومیت را تجربه کرده اند (Read و همکاران، 2014، 2018). یک نظر سنجی بین المللی نشان داد که 59٪ گزارش سندروم محرومیت داده اند (Read و ,Wiliams، 2018). اولین بررسی شیوع، شدت و مدت زمان واکنش های محرومیت AD نشان می دهد که بیش از نیمی از افرادی که سعی کردند دارو را متوقف کنند دچار اثرات سندروم محرومیت شده و حدود نیمی از این موارد شدید بود، و این برای این اثرات غیر معمول نیست که هفته ها یا ماه ها طول بکشند (Davies و Read، 2018).

چنین یافته هایی این مسئله را مطرح می کند که آیا AD ها اعتیاد آور اند یا خیر. بر خلاف بنزودیازپین^[3] ها، AD ها با رفتار خواستن دارو یا افزایش دوز ارتباطی ندارند. با این وجود، یک بررسی توسط مرکز Nordic Cochrane نتیجه گرفتند که واکنش محرومیت به داروهای ضد افسردگی مشابه آنه ا برای بنزودیازپین ها است(Nielsen و همکاران، 2012). 27 درصد از مصرف کنندگان AD گزارش “اعتیاد” در بررسی نیوزیلند (Read و همکاران، 2014، 2018). و 40٪ در نظرسنجی بین المللی (Read و Williams، 2018) دادند. بسیاری از مطالعات کوچک تر نشان می دهد که بسیاری از مصرف کنندگان AD معتقدند که AD ها اعتیاد آور هستند (Bogner و همکاران، 2009؛ گیبسون و همکاران، 2014؛ Hoencamp و همکاران، 2002؛ Kessing و همکاران، 2005).

یکی دیگر از مشارکت کنندگان در نرخ های بالای استفاده طولانی مدت غیر ضروری این است که برخی از تجویز کنندگان ممکن است به اندازه کافی در تصمیم قطع یا در طی انجام آن حمایت کننده نباشند. در مطالعه ی حاضر تنها 9٪ داروها را با پیشنهاد دکتر خود متوقف کردند. علاوه بر این، یک سوم (35٪) از کسانی که با دکتر در مورد قطع دارو صحبت کردند آنها را به عنوان “حمایتی” توصیف نکرده اند؛ و 27٪ از کسانی که در مورد آن بحث نکردند، احساس نمی کردند دکترشان به آنها گوش دهد و 30٪ اعتقاد ندارند که دکتر از تصمیم برای کنار گذاشتن پشتیبانی کند. یک مطالعه قبلی نشان داد که تنها یک چهارم پس از یک بررسی مصرف AD خود را کاش دادند (جانسون و همکاران، 2012).

مشکلات عملی وجود دارد که پزشکان و بیماران باید حل کنند، نه تنها این واقعیت که در حال حاضر تنها یک تعداد بسیار محدود دوزهای استانداردثبت شده توسط داروسازان ارائه شده یا می تواند ارائه شود. نوار تضعیف برای ارائه یک راه حل برای نیاز فوری فراهم شد. در مطالعه اخير هلند 71 درصد از 895 نفر که مایل به متوقف کردن داروی خود بودند با استفاده از نوار تضعیف داروهای ضد افسردگی خود را به طور کامل، با استفاده از دو نوار متوسط در ​​هشت هفته، کنار گذاشتند (Groot و Van Os، 2018).

4.3. نتیجه گیری / پیامدهای بالینی

یافته ها بیشتر به این ایده که نرخ بسیار بالای تجویز تا حد زیادی با استفاده ی مزمن قابل توضیح است، تکیه دارند، که به نوبه خود به طور جزئی با سختی قطع این دارو ها به دلیل اثرات محرومیت قابل توضیح است.

4.3.1 هنگام تجویز

همه تجویز کنندگان باید مردم را در مورد احتمال زیاد اثرات محرومیت آگاه کنند. این کار به این معنی است که اصل اخلاقی انتخاب غیر آگاهانه را انجام ندهند (Read و همکاران، 2018؛ Read و Williams، 2018). انجام این کار تغییرات را افزایش می دهد که بعضی از مردم مطلع شوند و با مسئولیت خود مصرف AD را آغاز نکنند، وکسانی که شروع به مصرف می کنند بتوانند آن را با دقت، امنیت و با موفقیت کنار بگذارند.

چند مطالعه متوجه شده اند که تجویز کنندگان متمایل به قبول کردن تجویز های دیگر به جای استفاده از این داروها و تمرکز بر پایبندی دارو هستند (Bull و همکاران2002؛ لیندن و وسترام، 2011؛ جوان و همکاران، 2006: Sun و همکاران.2010). یک رویکرد مشارکتی ضروری به نظر می رسد.

4.3.2 پس از تجویز

بررسی های مکرر باید انجام شود و باید شامل بحث و گفتگو در مورد اینکه فرد باید چه مدت دیگر به مصرف AD ادامه دهد، باشد. نظرات متفاوت پزشک و بیمار باید با احترام بررسی شود. مصرف کنندگانی که مایل به ترک دارو خود هستند، باید حمایت شوند.

دستورالعمل های مسئولیتی پیشنهاد می دهد که انعطاف پذیری در زمان استفاده (از جمله حذف موقت و حتی افزایش)، و حمایت از دیگران، عوامل کلیدی در قطع موفق هستند (Groot و van Os، 2018؛ Hall، 2012؛ Inner Compas؛ 2018؛ I.I.P.D.W.، 2018؛ Mind، 2017).

4.4 محدودیت ها

این یک نمونه انتخابی راحت انتخاب شده است. گروه های اقلیت قومی به عنوان مثال، کم رنگ هستند. افرادی که تجارب منفی با AD داشتند ممکن است انگیزه بیشتری برای تکمیل نظرسنجی های آنلاین داشته باشد. با این حال، این واقعیت که 84 درصد دارو های خود را حداقل “نسبتا موثر” یافته اند، نشان می دهد که این ممکن است این مورد نباشد.

برخی از سوالات مانند اطلاعات مربوط به اثرات نامطلوب است، متکی به یادآوری حوادثی که چندین ساله پیش اتفاق افتاده است، می باشد.

نمونه ممکن است افرادی را که برای کوتاه مدت از AD استفاده می کنند سپس آنها را بدون تجربه هیچ مشکلی متوقف کند شامل نشود؛ اما نسبت مصرف کنندگان درازمدت در مطالعه فعلی قابل مقایسه با مطالعات قبلی است (جانسون و همکاران، 2012؛ Mojtabai و Olfson ، 2014؛ Read و همکاران، 2018؛ Readو ویلیامز، 2018).

1. withdrawal ↑
2. Placebo ماده ی غیر فعالی که برای ارضای احتیاج سمبولیک بیمار به دارو، به وی داده شده و اثر آن با اثر داروهای واقعی مقایسه می شود. ↑
3. benzodiazepine ↑